АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 7 июня 2016 г. в„– Ф09-4271/16

Дело в„– А60-25403/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 31 мая 2016 г.
Постановление изготовлено в полном объеме 07 июня 2016 г.
Арбитражный суд Уральского округа в составе:
председательствующего Черкасской Г.Н.,
судей Вербенко Т.Л., Лимонова И.В.рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" (ИНН: 7728170427, ОГРН: 1027739008440; далее - общество "СК "Согаз-Мед") на решение Арбитражного суда Свердловской области от 14.10.2016 по делу в„– А60-25403/2015 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.01.2016 по тому же делу.
Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.
В судебном заседании приняли участие представители:
общество "СК "Согаз-Мед" - Захарченко А.В. (доверенность от 14.01.2015 в„– 65);
муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская клиническая больница в„– 6" (ИНН: 6661002248, ОГРН: 1026605241442, далее - учреждение "ЦГКБ в„– 6") - Щипицина И.В. (доверенность от 11.01.2016 в„– 13).

Учреждение "ЦГКБ в„– 6" обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском к обществу "СК "Согаз-Мед" о взыскании задолженности за оказанные застрахованному населению медицинские услуги в размере 104 156 руб., пени в размере 2 936 руб. (с учетом уточнения искового требования, принятого судом в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).
Определением Арбитражного суда Свердловской области от 08.06.2015 в порядке ст. 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации
к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФ ОМС СО).
Решением суда от 14.10.2016 (судья Соболева Н.В.) исковые требования удовлетворены.
Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.01.2016 (судьи Мармазова С.И., Нилогова Т.С., Чепурченко О.Н.) решение суда оставлено без изменения.
В кассационной жалобе общество "СК "Согаз-Мед" просит указанные судебные акты отменить, в удовлетворении иска отказать.
Заявитель жалобы ссылается на неправильное применение судами норм материального права (ст. 4, 9, 12, 14, 38, 39 Закона Федерального закона от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон в„– 326-ФЗ), п. 110 Правил ОМС, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 в„– 158н "Об утверждении Правил ОМС" (далее - Правила ОМС).
По мнению общества "СК "Согаз-Мед", у него существует обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в пределах объемов территориальной программы ОМС.
Общество "СК "Согаз-Мед" указывает, что в силу положений ст. 9, 12 Федерального закона в„– 326-ФЗ не является субъектом ОМС, а осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенном между территориальным фондом ОМС (ТФ ОМС) и страховой медицинской организацией (СМО). Страховая медицинская организация в рамках программы ОМС может реализовать свои функции по оплате медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением, исключительно в пределах выделенных объемов финансирования. Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, утвержденной распоряжением правительства Свердловской области от 14.06.2011 в„– 1072-РП. В договоре с учреждением "ЦГКБ в„– 6" объемы медицинской помощи определены сторонами в пределах, установленных решением названной Комиссии.
В соответствии с п. 2 ст. 28 Федерального закона в„– 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС. Оплата производится не за счет собственных средств общества "СК "Согаз-Мед", а за счет средств внебюджетных фондов, направленных на цели медицинского страхования (ст. 38, 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации).
Согласно действующему законодательству и заключенному сторонами договору, страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях. Данный контроль является медико-экономическим, целью которого является установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов, установленных решением Комиссии, подлежащих оплате за счет средств ОМС (подп. 5 п. 9 Приказа Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 в„– 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ в„– 230)).
Решение о предоставлении / отказе в предоставлении средств из нормированного страхового запаса принимает ТФОМС Свердловской области, общество "СК "Согаз-Мед" такими полномочиями не обладает (п. 6 ст. 38 Федерального закона в„– 326-ФЗ, Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 в„– 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ в„– 227)).
Ссылаясь на п. 5.3.2 раздела в„– 5 приложения в„– 8 к Приказу в„– 230, общество "СК "Согаз-Мед" полагает, что отказ в выплате 104 156 руб. правомерен, с учетом превышения установленных объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

Проверив законность обжалуемых судебных актов в порядке, предусмотренном нормами ст. 274, 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд кассационной инстанции установил, что оснований для их отмены не имеется.
Как следует из материалов дела и установлено судами при рассмотрении спора, между Учреждением "ЦГКБ в„– 6" (организация) и обществом "СК "Согаз-Мед" (страховая медицинская организация, СМО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 в„– ГМф-06/ОМ/036813, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
В соответствии с п. 4.1 договора от 01.02.2013 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3-х рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов, до 26-го числа каждого месяца включительно.
Пунктом 5.2 договора от 01.02.2013 установлено, что медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориально программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с п. 5.15 указанного договора.
В приложении в„– 1 к договору от 01.02.2013 стороны согласовали объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС, в приложении в„– 2 "Сведения о численности застрахованных лиц, выбравших организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи", уточнив их при принятии дополнительного соглашения от 11.08.2014.
Истец оказал застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, что сторонами не оспаривалось, выставил ответчику счет от 14.01.2015 в„– 4 на оплату оказанных услуг на сумму 2 223 952 руб. 68 коп. В спорный период - декабрь 2014 года истцом оказана неотложная медицинская помощь женщинам в дневных стационарах женских консультаций, что подтверждается отчетами за 2013, 2014 года, отчетом о целевом использовании средств ОМС за 2014 год. Ответчик оплатил оказанные услуги на сумму 2 119 796 руб. 68 коп. (1 200 000 руб. + 909 000 руб. + 10 796 руб. 68 коп.), что подтверждается платежными поручениями от 02.12.2014 в„– 639, от 12.02.2015 в„– 272, от 28.01.2015 в„– 824.
Задолженность ответчика за медицинскую помощь, оказанную в дневных стационарах, составила 104 156 руб., что подтверждается актом медико-экономического контроля от 28.01.2015 в„– 4 969.
Отказ ответчика от оплаты указанной суммы (со ссылкой на превышение объемов медицинской помощи застрахованным лицам над распределенным объемом предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС) послужил истцу основанием для обращения в арбитражный суд с рассматриваемым иском.
Удовлетворяя исковые требования, суды исходили из того, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере; превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на медицинское учреждение не является.
Суд кассационной инстанции полагает, что содержащиеся в обжалуемых судебных актах выводы судов соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и действующему законодательству.
На основании ч. 1 ст. 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.
Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон в„– 323-ФЗ, п. 3 ст. 1).
В соответствии со ст. 19 названного закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, согласно п. 3 ч. 1 ст. 16 названного Федерального закона относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации.
В силу ч. 1, 3 ст. 81 Федерального закона в„– 323-ФЗ органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании. Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.
Согласно п. 2 ст. 8 Федерального закона в„– 326-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относятся установление в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 3 Федерального закона в„– 326-ФЗ); базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования (п. 8 ст. 3 этого же федерального закона).
Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования и включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (виды высокотехнологичной медицинской помощи, методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативов финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.
В силу ст. 9 Закона в„– 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
Согласно п. 7 ст. 14, ст. 37 Закона в„– 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
В соответствии с п. 1 ст. 38 Закона в„– 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.
Пунктом 2 ст. 39 Закона в„– 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом в„– 326-ФЗ (подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона в„– 326-ФЗ).
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (п. 6 ст. 39 Закона в„– 326-ФЗ).
Пунктом 6 ст. 38 Закона в„– 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств СМО, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.
Пунктом ч. 9 ст. 38 Закона в„– 326-ФЗ установлены основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организацией средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда ОМС сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.
Согласно п. 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами. На основании п. 123 Правил ОМС объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.
В соответствии с ч. 7 ст. 38 Закона в„– 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.
Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.
Цели, на которые могут быть использованы средства нормированного страхового запаса, устанавливаются Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом в„– 227.
Исследовав и оценив в соответствии с требованиями ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, в частности договор от 01.02.2013, отчет о целевом использовании средств ОМС за 2014 год, акт медико-экономического контроля от 28.01.2015 в„– 4 969, приняв во внимание решение Комиссии от 29.12.2014, и установив, что в рамках территориальной программы ОМС истцом застрахованным лицам были оказаны медицинские услуги на сумму 2 223 952 руб. 68 коп. (что сторонами не оспаривалось), а ответчиком произведена их частичная оплата (за исключением суммы 104 156 руб.), суды исходя из того, что лечебное учреждение, включенное в Территориальную программу ОМС не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи, правомерно удовлетворили исковые требования.
За просрочку в исполнении обязанности по оплате правомерно взыскана договорная неустойка.
Доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, являлись предметом рассмотрения в судах первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая оценка. Исследовав заявленные участниками процесса доводы и имеющиеся в материалах дела доказательства, суды пришли к выводу об отсутствии оснований для отказа в выплате денежных средств медицинскому учреждению, оказавшему застрахованным лицам медицинские услуги в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Нарушений норм материального или процессуального права, являющихся основанием для отмены судебных актов (ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), судом кассационной инстанции не установлено.
С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба общества "СК "Согаз-Мед" - без удовлетворения.
Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

постановил:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 14.10.2016 по делу в„– А60-25403/2015 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.01.2016 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий
Г.Н.ЧЕРКАССКАЯ

Судьи
Т.Л.ВЕРБЕНКО
И.В.ЛИМОНОВ


------------------------------------------------------------------