АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 27 октября 2016 г. в„– Ф09-9306/16

Дело в„– А47-11449/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 26 октября 2016 г.
Постановление изготовлено в полном объеме 27 октября 2016 г.
Арбитражный суд Уральского округа в составе:
председательствующего Сухановой Н.Н.,
судей Токмаковой А.Н., Ященок Т.П.
рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее - территориальный фонд, ТФОМС Оренбургской области, фонд) на решение Арбитражного суда Оренбургской области от 30.03.2016 по делу в„– А47-11449/2015 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.06.2016 по тому же делу.
Представители лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа, в судебное заседание не явились.
До начала судебного заседания от фонда поступило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие его представителя. Ходатайство судом удовлетворено.

Общество с ограниченной ответственностью "КАМАЮН" (далее - общество "КАМАЮН", заявитель, ООО "КАМАЮН") обратилось в Арбитражный суд Оренбургской области с заявлением к ТФОМС Оренбургской области и акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" (далее - общество "СОГАЗ-МЕД", страховая организация, АО "СК "СОГАЗ-МЕД") о признании незаконными акта медико-экономической экспертизы (тематической) от 23.07.2015 в„– 01484 (медико-экономической экспертизы, проведенной Оренбургским филиалом АО "СК "СОГАЗ-МЕД", в проверяемый период с января по декабрь 2013 года) и акта медико-экономической экспертизы (тематической) от 24.07.2015 в„– 01485 (медико-экономической экспертизы, проведенной Оренбургским филиалом АО "СК "СОГАЗ-МЕД", проверяемый период с января по декабрь 2014 года), а также бездействия ТФОМС Оренбургской области, выразившееся в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии ООО "КАМАЮН".
Решением суда от 30.03.2016 (судья Мирошник А.С.) производство по делу в части требований ООО "КАМАЮН" к АО "СК "СОГАЗ-МЕД" о признании незаконными акта от 23.07.2015 в„– 01484 и акта от 24.07.2015 в„– 01485 прекращено. Требования ООО "КАМАЮН" к ТФОМС Оренбургской области о признании незаконным бездействия территориального фонда, выразившегося в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии ООО "КАМАЮН", удовлетворены.
Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.06.2016 (судьи Скобелкин А.П., Бояршинова Е.В., Кузнецов Ю.А.) решение суда оставлено без изменения.
В кассационной жалобе ТФОМС Оренбургской области просит указанные судебные акты отменить в части удовлетворенных требований, принять новое решение об отказе в удовлетворении заявленных требований, полагая ошибочными выводы судов о том, что реэкспертиза должна быть проведена фондом только после обращения медицинской организации с претензией, а также, о том, что фондом допущено бездействие, выразившееся в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии ООО "КАМАЮН".
Отмечает, что само название - план проверок - указывает на плановость проверки. При этом, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" от 01.12.2010 в„– 230 (далее - Порядок в„– 230) не предусмотрено проведение внеплановых экспертиз.
Кроме того, податель жалобы не согласен с выводами судов о том, что в связи с непринятием фондом соответствующего решения общество было лишено возможности его обжаловать и защищать свои интересы путем обращения в суд.
АО "СК "СОГАЗ-МЕД" представило отзыв, в котором выражает мнение о необходимости отмены обжалуемых судебных актов в соответствующей части, и, не передавая дело на новое рассмотрение, принять новое решение об отказе в удовлетворении заявленных требований о признании незаконным бездействия ТФОМС Оренбургской области.

При рассмотрении дела судами установлено, что АО "СК "СОГАЗ-МЕД" и ТФОМС Оренбургской области заключили договор от 29.12.2011 в„– 1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
Между ООО "КАМАЮН" и АО "СК "СОГАЗ-МЕД" подписаны типовой договор от 11.01.2013 в„– 107 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договор от 31.12.2013 в„– 107/14 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
По результатам плановой тематической медико-экономической экспертизы за период 2013 и 2014 годы в отношении ООО "КАМАЮН" составлены акт медико-экономической экспертизы (тематической) от 23.07.2015 в„– 01484 (проверяемый период с января по декабрь 2013 года) и акт медико-экономической экспертизы (тематической) от 24.07.2015 в„– 01485 (проверяемый период с января по декабрь 2014 года).
По результатам параллельно проведенной территориальным фондом медико-экономическая реэкспертизы в сроки с 16 июля по 23 июля 2015 года составлены акт реэкспертизы от 24.07.2015 в„– 212-1 и акт реэкспертизы от 24.07.2015 в„– 212.
После получения указанных актов ООО "КАМАЮН" 12.08.2015 направлены письма АО "СК "СОГАЗ-МЕД" и ТФОМС Оренбургской области с просьбой отменить результаты экспертизы, проведенной за период 2013, 2014 годы, в связи с тем, что проверка проведена с нарушением п. 15 Порядка, внепланово, без соответствующего обоснования, что противоречит п. 18 Порядка, а реэкспертиза проведена параллельно с медико-экономической экспертизой.
Письмом от 14.09.2015 в„– 3166/04 фонд указал, что АО "СК "СОГАЗ-МЕД" провел тематическую экспертизу по поручению ТФОМС Оренбургской области, а тот в свою очередь, в соответствии с Порядком реэкспертизу, проводившуюся параллельно.
Не согласившись с указанными актами, а также бездействием ТФОМС Оренбургской области, выразившегося в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии ООО "КАМАЮН", общество обратилось в арбитражный суд.
Руководствуясь п. 3 и 4 ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон в„– 326-ФЗ), суды признали незаконным бездействие территориального фонда, выразившегося в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии.
Изучив доводы подателя кассационной жалобы, проверив законность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены.
На основании проведенного медико-экономического контроля плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату (п. 15 Порядка в редакции, действовавшей на момент проведения экспертизы и реэкспертизы).
Плановая медико-экономическая экспертиза должна проводиться по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В иных случаях, которые не поименованы в п. 15 Порядка, такая экспертиза производится в течение года после предъявления счетов на оплату.
В п. 17 Порядка определено, что объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом ОМС в соответствии с п. 51 раздела VII настоящего Порядка.
Пунктом 18 Порядка в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза.
Таким образом, любая плановая медико-экономическая экспертиза, проводимая АО "СК "СОГАЗ-МЕД", должна быть включена в план, согласованный с ТФОМС Оренбургской области.
Судами установлено и материалами дела подтверждено, что в представленном плане проверок Оренбургского филиала АО "СК "СОГАЗ-МЕД" на 2015 года, согласно которого в отношении ООО "КАМАЮН" запланированы ежеквартальные проверки, указание на проведение плановой тематической медико-экономической экспертизы в 2015 году отсутствует.
Указанные выводы переоценке не подлежат, поскольку право установления обстоятельств по делу и оценки представленных сторонами доказательств принадлежит суду, рассматривающему спор по существу.
Исходя из п. 15 и 18 Порядка максимальный срок, за который может быть проведена плановая медико-экономическая экспертиза, является год.
Также судами верно отмечено, что заявитель в своем письме от 11.08.2015 в„– 35 адресованному фонду указывал именно на то, что проверка производилась внепланово и за период более одного года. В претензии содержалась просьба отменить результаты медико-экономической экспертизы, проведенной за период 2013 год, 1 полугодие 2014 года, а также принять меры по соблюдению требований действующего законодательства.
Частью 1, 2 ст. 42 Закона в„– 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд
Повторный медико-экономический контроль, медико-экономической экспертизы и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (ч. 4 ст. 42 Закона в„– 326-ФЗ).
При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Материалами дела подтверждено, что территориальный орган в ответе на письмо от 11.08.2015 в„– 35, указал, что согласованный план ежеквартальных проверок не противоречит приказу ФФОМС от 01.12.2010 в„– 230, факты нарушений, выявленных страховой организацией, полностью подтверждены специалистами территориального органа.
ТФОМС Оренбургской области в порядке контроля за деятельностью страховой медицинской организации должен провести реэкспертизу с учетом замечаний ООО "КАМАЮН" о периодах, за которые возможно проведение медико-экономической экспертизы, либо отказать в проведении реэкспертизы, но с обоснованием причин такого отказа.
Судами установлено, что данных действий территориальный фонд не произвел.
Таким образом, ТФОМС Оренбургской области допущено бездействие выразившееся в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии ООО "КАМАЮН", как того требует п. 3 и 4 ст. 42 Закона в„– 326-ФЗ.
Поскольку решение фондом не принято, общество было лишено возможности его обжаловать и защищать свои интересы путем обращения в суд.
Суды верно указали, что положения Закона в„– 326-ФЗ и Порядка не предусматривают такую форму контроля со стороны территориального органа ФФОМС как параллельная реэкспертиза.
Правовые акты указывают на возможность осуществления параллельной экспертизы качества медицинской помощи, а также возможность проведения повторной медико-экономической экспертизы. Параллельная медико-экономическая реэкспертиза как мера контроля не установлена.
Реэкспертиза может быть и должна была быть произведена ТФОМС Оренбургской области только после обращения медицинской организации с претензией.
Указанные выводы судов являются правильными и соответствуют нормам действующего законодательства.
Доводы подателя жалобы не подтверждают неправильного применения судами норм материального права, основаны на ином их толковании, в связи с чем не принимаются судом кассационной инстанции.
Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу ч. 4 ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебных актов, не выявлено.
С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.
Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

постановил:

решение Арбитражного суда Оренбургской области от 30.03.2016 по делу в„– А47-11449/2015 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.06.2016 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий
Н.Н.СУХАНОВА

Судьи
А.Н.ТОКМАКОВА
Т.П.ЯЩЕНОК


------------------------------------------------------------------