АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 1 апреля 2016 г. в„– Ф09-1987/16

Дело в„– А76-16011/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 28 марта 2016 г.
Постановление изготовлено в полном объеме 01 апреля 2016 г.
Арбитражный суд Уральского округа в составе:
председательствующего Гусева О.Г.,
судей Токмаковой А.Н., Гавриленко О.Л.
рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр "Лотос" (далее - общество МЦ "Лотос", истец) на решение Арбитражного суда Челябинской области от 30.09.2015 по делу в„– А76-16011/2015 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.12.2015 по тому же делу.
Представители лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы путем направления в их адрес копий определения о принятии кассационной жалобы к производству заказным письмом с уведомлением, а также размещения данной информации на официальном сайте Арбитражного суда Уральского округа, в судебное заседание не явились.

Общество МЦ "Лотос" обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (далее - общество "АльфаСтрахование-ОМС", ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 787 628 руб. 92 коп.
Решением суда от 30.09.2015 (судья Ефимов А.В.) в удовлетворении искового требования отказано.
Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.12.2015 (судьи Баканов В.В., Румянцев А.А., Махрова Н.В.) решение суда оставлено без изменения.
В кассационной жалобе общество МЦ "Лотос" просит указанные судебные акты отменить, принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права, несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам.
По мнению заявителя жалобы, вывод судов о том, что оплата всех без исключения внешних медицинских услуг, оказанных медицинскими организациями - исполнителями, осуществляется страховой медицинской организацией за счет средств медицинской организации - фондодержателя нельзя признать законным и обоснованным.
Общество МЦ "Лотос" указывает на то, что взаимоотношения истца и ответчика в области оказания медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования и их оплаты регулируются заключенным между ними договором, Территориальной программой государственных гарантий, Тарифным соглашением; в соответствии с договором страховая медицинская организация обязана производить оплату оказанных медицинских услуг на основании выставленных медицинской организацией счетов, при этом общество "АльфаСтрахование-ОМС" вправе производить удержания из подлежащих оплате сумм при наличии установленных и подтвержденных актами фактов нарушения договорных обязательств; необоснованно недоплаченные обществом "АльфаСтрахование-ОМС" суммы не подтверждены соответствующими актами контроля, таким образом, нарушений договорных обязательств со стороны общества МЦ "Лотос" не выявлено.
Заявитель жалобы не ставит под сомнение принадлежащие пациентам на основании Федерального закона от 21.11.2011 в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" права, в том числе на выбор медицинской организации и лечащего врача, однако считает, что самостоятельное обращение пациентов в сторонние лечебно-профилактические учреждения не должно оплачиваться из суммы подушевого финансирования медицинской организации, к которому эти пациенты прикреплены; факты обращения физическими лицами по собственной инициативе в сторонние лечебно-профилактические учреждения не могут считаться нарушением договорных обязательств со стороны общества МЦ "Лотос".
По мнению заявителя жалобы, суды основывают свои выводы на п. 3.5, 3.7 Тарифного соглашения, предусматривающих порядок оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе услуг, оказанных организациями-исполнителями внешних медицинских услуг, не давая оценки условиям п. 3.11 Тарифного соглашения, в соответствии с которым оказание внешних медицинских услуг медицинскими организациями-исполнителями осуществляется по направлениям медицинских организаций - фондодержателей, а также в случаях обращения застрахованных лиц за экстренной и неотложной медицинской помощью на основании первичной медицинской документации. Таким образом, Тарифным соглашением предусмотрены исключительные случаи, когда оплата стоимости обращений прикрепленного населения к сторонним медицинским организациям оплачивается за счет средств медицинских организаций - фондодержателей.
Обществом "АльфаСтрахование-ОМС" представлен отзыв на кассационную жалобу, в котором оно просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, ссылаясь на отсутствие оснований для их отмены.

Как следует из материалов дела и установлено судами, между обществом "АльфаСтрахование-ОМС" (страховая медицинская организация) и обществом МЦ "Лотос" (организация) заключен договор от 01.01.2014 в„– 10-03-00155 на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии с п. 1 данного договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно п. 2 договора от 01.01.2014 в„– 10-03-00155 страховая медицинская организация вправе: получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режимах работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации; при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.
Согласно п. 3 указанного договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
В силу п. 4 договора от 01.01.2014 в„– 10-03-00155 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение в„– 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы) в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон в„– 326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля; проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляет акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования; осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом согласно п. 8 ч. 8 ст. 33 Закона в„– 326-ФЗ.
В соответствии с п. 5 названного договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п. 5.15 данного договора; предоставлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объема, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в организации; предоставлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом и предоставлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения настоящего договора; проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляет акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования; осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом согласно п. 8 ч. 8 ст. 33 Закона в„– 326-ФЗ; предоставлять до 25 числа каждого месяца включительно в электронном виде и (или) на бумажном носителе сведения в страховую медицинскую организацию о численности застрахованных лиц и списки застрахованных лиц, выбравших организацию для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях.
Согласно расчету истца общая сумма удержанных ответчиком средств составила 787 629 руб. 92 коп.
Из представленных истцом актов сверки расчетов по оплате амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой страховой медицинской организацией по подушевому нормативу финансирования за спорный период, удержанная ответчиком величина соответствует сумме указанных в графе актов "Сумма средств, удержанных с медицинской организации - фондодержателя за полученные внешние медицинские услуги" показателей; ответчик систематически необоснованно не в полном объеме производил оплату услуг медицинского центра, ссылаясь на то, что уменьшает сумму оплаты за услуги, полученные прикрепленным к истцу населением в сторонних лечебных учреждениях.
Истец, полагая, что ответчиком необоснованно удержана сумма 787 629 руб. 92 коп. и у него образовалась задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обратился в арбитражный суд с соответствующим иском.
Отказывая в удовлетворении заявленного требования, суды исходили из того, что обществом "АльфаСтрахование-ОМС" обоснованно произведен перерасчет стоимости амбулаторно-поликлинической медицинской помощи с учетом оказания прикрепленным к обществу МЦ "Лотос" застрахованным лицам внешних услуг и оказания самим обществом МЦ "Лотос" услуг прикрепленным к иным медицинским организациям застрахованным лицам.
Выводы судов являются правильными, основанными на материалах дела, исследованных с соблюдением требований, установленных ст. 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и соответствуют законодательству.
Согласно п. 5 ст. 19, п. 1 ст. 21 Закона в„– 323-ФЗ за пациентом закреплено право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с указанным законом при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Гражданин имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в Челябинской области на 2015 г. и плановый период 2016 - 2017 гг., утвержденной постановлением Правительства Челябинской области от 24.12.2014 в„– 735-П, установлен перечень видов, форм и условий оказания медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно; категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно; нормативы объема медицинской помощи, в том числе с учетом этапов оказания медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи; нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи; порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты; целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
Указанной программой предусмотрен дифференцированный подушевой норматив финансирования, отражающий размер средств обязательного медицинского страхования, необходимый для компенсации затрат по бесплатному оказанию медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо в год.
Согласно Приложения в„– 4 к территориальной программе общество МЦ "Лотос" включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы.
В соответствии с п. 152 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 в„– 158н, дифференцированные подушевые нормативы предназначены для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста.
Согласно п. 3.5 Тарифного соглашения в„– 14-ОМС в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 27.01.2015 оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования осуществляется путем ежемесячного перечисления страховой медицинской организацией медицинской организации - фондодержателю суммы средств, рассчитанной по тарифам на основе подушевых нормативов с учетом удержания из нее суммы средств на оплату внешних медицинских услуг, оказанных медицинскими организациями - исполнителями.
Оплата оказанных медицинской организацией - исполнителем внешних медицинских услуг осуществляется страховой медицинской организацией за счет средств медицинской организации - фондодержателя по тарифам для взаиморасчетов (п. 3.7 Тарифного соглашения).
Судами установлено, что прикрепленные к обществу МЦ "Лотос" застрахованные лица получали медицинские услуги в иных медицинских организациях, которые имеют право на получение соответствующей платы за оказанные услуги; факты оказания внешних медицинских услуг прикрепленным к обществу МЦ "Лотос" застрахованным лицам и объем таких услуг истцом не оспаривались; из актов сверки расчетов по оплате амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой страховой медицинской организацией по подушевому нормативу финансирования за спорный период усматривается, что истцу, помимо удержания стоимости услуг, оказанных сторонними медицинскими организациями, производилось начисление платы за оказанные им самим внешние услуги (строка 6); к каждому из таких актов сверки ответчиком приложена детализация стоимости внешних услуг с указанием анкетных данных пациентов, даты обращения, вида услуг, тарифа.
При указанных обстоятельствах суды пришли к верному выводу о том, что ответчиком обоснованно был произведен перерасчет стоимости амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по подушевому нормативу с учетом оказания прикрепленным к обществу МЦ "Лотос" застрахованным лицам внешних услуг и оказания самим обществом МЦ "Лотос" услуг прикрепленным к иным медицинским организациям застрахованным лицам.
Оснований для переоценки выводов судов, установленных ими фактических обстоятельств и имеющихся в деле доказательств у суда кассационной инстанции в силу ст. 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не имеется.
Доводы общества МЦ "Лотос", изложенные в кассационной жалобе, подлежат отклонению, поскольку не опровергают выводы судов, были предметом их рассмотрения и им дана надлежащая правовая оценка.
Нормы материального права применены судами по отношению к установленным ими обстоятельствам правильно, выводы судов соответствуют имеющимся в деле доказательствам, исследованным согласно требованиям, определенным ст. 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу ч. 4 ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для отмены обжалуемых судебных актов, судом кассационной инстанции не выявлено.
С учетом изложенного оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения жалобы у суда кассационной инстанции не имеется.
Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

постановил:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 30.09.2015 по делу в„– А76-16011/2015 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.12.2015 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр "Лотос" - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий
О.Г.ГУСЕВ

Судьи
А.Н.ТОКМАКОВА
О.Л.ГАВРИЛЕНКО


------------------------------------------------------------------